С целью выявления эпидемической цепочки заболевания, в т. ч. для обнаружения источника инфекции, осуществляют внутривидовую идентификацию бактерий, которая заключается в определении фаготипа (фаговара), изучении антигенных и других свойств выделенных бактерий. Определение фаготипа — фаготипирование производят при стафилококковой инфекции, брюшном тифе, паратифе В.
Фаготипирование— один из методов эпидемиологического маркирования. Применяется для выявления источника инфекции. Выделение бактерий одного фаговара от разных больных указывает на общий источник их заражения. Предварительно фаготируется. При внутривидовой идентификации бактерий, т. е. при определении фаговара (фаготипа) бактерий с помощью фаготипирования, на чашку с плотной питательной средой, засеянную чистой культурой возбудителя в виде «газона», наносят капли различных диагностических типоспецифических фагов. Бактерии, чувствительные к фагу, лизируются (образуется стерильное пятно, «бляшка» или так называемая негативная колония фага).
На засеянные «газоном» стафилококки наносятся капли взвеси стафилококковых бактериофагов. Через сутки после инкубации в термостате видны стерильные зоны отсутствия роста бактерий (стерильные «бляшки») в результате размножения бактериофагов, вызывающих лизис этих бактерий.
9. Методы микроскопии (люминесцентная, темнопольная, фазово-контрастная, электронная).
Люминесцентная (или флюоресцентная) микроскопия.Основана на явлении фотолюминесценции.
Люминесценция — свечение веществ, возникающее после воздействия на них каких-либо источников энергии: световых, электронных лучей, ионизирующего излучения. Фотолюминесценция — люминесценция объекта под влиянием света. Если освещать люминесцирующий объект синим светом, то он испускает лучи красного, оранжевого, желтого или зеленого цвета. В результате возникает цветное изображение объекта.
Темнопольная микроскопия.Микроскопия в темном поле зрения основана на явлении дифракции света при сильном боковом освещении взвешенных в жидкости мельчайших частиц (эффект Тиндаля). Эффект достигается с помощью параболоид- или кардиоидконденсора, которые заменяют обычный конденсор в биологическом микроскопе .
Фазово-контрастная микроскопия.Фазово-контрастное приспособление дает возможность увидеть в микроскоп прозрачные объекты. Они приобретают высокую контрастность изображения, которая может быть позитивной или негативной. Позитивным фазовым контрастом называют темное изображение объекта в светлом поле зрения, негативным — светлое изображение объекта на темном фоне.
Для фазово-контрастной микроскопии используют обычный микроскоп и дополнительное фазово-контрастное устройство, а также специальные осветители.
Электронная микроскопия.Позволяет наблюдать объекты, размеры которых лежат за пределами разрешающей способности светового микроскопа (0,2 мкм). Электронный микроскоп применяется для изучения вирусов, тонкого строения различных микроорганизмов, макромолекулярных структур и других субмикроскопических объектов.
Методы окраски. Окраску мазка производят простыми или сложными методами. Простые заключаются в окраске препарата одним красителем; сложные методы (по Граму, Цилю — Нильсену и др.) включают последовательное использование нескольких красителей и имеют дифференциально-диагностическое значение. Отношение микроорганизмов к красителям расценивают как тинкториальные свойства. Существуют специальные методы окраски, которые используют для выявления жгутиков, клеточной стенки, нуклеоида и разных цитоплазматических включений.
При простых методах мазок окрашивают каким-либо одним красителем, используя красители анилинового ряда (основные или кислые). Если красящий ион (хромофор) — катион, то краситель обладает основными свойствами, если хромофор — анион, то краситель имеет кислые свойства. Кислые красители — эритрозин, кислый фуксин, эозин. Основные красители — генциановый фиолетовый, кристаллический фиолетовый, метиленовый синий, основной фуксин. Преимущественно для окраски микроорганизмов используют основные красители, которые более интенсивно связываются кислыми компонентами клетки. Из сухих красителей, продающихся в виде порошков, готовят насыщенные спиртовые растворы, а из них — водно-спиртовые, которые и служат для окрашивания микробных клеток. Микроорганизмы окрашивают, наливая краситель на поверхность мазка на определенное время. Окраску основным фуксином ведут в течение 2 мин, метиленовым синим — 5—7 мин. Затем мазок промывают водой до тех пор, пока стекающие струи воды не станут бесцветными, высушивают осторожным промоканием фильтровальной бумагой и микроскопируют в иммерсионной системе. Если мазок правильно окрашен и промыт, то поле зрения совершенно прозрачно, а клетки интенсивно окрашены.
Сложные методы окраски применяют для изучения структуры клетки и дифференциации микроорганизмов. Окрашенные мазки микроскопируют в иммерсионной системе. Последовательно нанести на препарат определенные красители, различающиеся по химическому составу и цвету, протравы, спирты, кислоту и др.
Существуютнесколько основных окрасок: по Граму, по Цилю-Нельсону, по Ауески, Нейссера, Бури-Гинса.
10 Структура и химический состав бактериальной клетки. Особенности строения грамположительных и грамотрицательных бактерий.
Бактериальная клетка состоит из клеточной стенки, цитоплазматической мембраны, цитоплазмы с включениями и ядра, называемого нуклеоидом. Имеются дополнительные структуры: капсула, микрокапсула, слизь, жгутики, пили. Некоторые бактерии в неблагоприятных условиях способны образовывать споры.
Клеточная стенка. В клеточной стенке грамположительных бактерий содержится небольшое количество полисахаридов, липидов, белков. Основным компонентом толстой клеточной стенки этих бактерий является многослойный пептидогликан (муреин, мукопептид), составляющий 40-90 % массы клеточной стенки. С пептидогликаном клеточной стенки грамположительных бактерий ковалентно связаны тейхоевые кислоты (от греч. teichos — стенка).
В состав клеточной стенки грамотрицательных бактерий входит наружная мембрана, связанная посредством липопротеина с подлежащим слоем пептидогликана. На ультратонких срезах бактерий наружная мембрана имеет вид волнообразной трехслойной структуры, сходной с внутренней мембраной, которую называют цитоплазматической. Основным компонентом этих мембран является бимолекулярный (двойной) слой липидов. Внутренний слой наружной мембраны представлен фосфолипидами, а в наружном слое расположен липополисахарид.
Функции клеточной стенки:
1. Обусловливает форму клетки.
2. Защищает клетку от механических повреждений извне и выдерживает значительное внутреннее давление.
3. Обладает свойством полупроницаемости, поэтому через нее избирательно проникают из среды питательные вещества.
4. Несет на своей поверхности рецепторы для бактериофагов и различных химических веществ.
Метод выявления клеточной стенки — электронная микроскопия, плазмолиз.
Цитоплазматическая мембрана располагается под клеточной стенкой (между ними — периплазматическое пространство). По строению является сложным липидобелковым комплексом, таким же, как у клеток эукариот (универсальная мембрана).
Функции цитоплазматической мембраны:
1. Является основным осмотическим и онкотическим барьером.
2. Участвует в энергетическом метаболизме и в активном транспорте питательных веществ в клетку, так как является местом локализации пермеаз и ферментов окислительного фосфорилирования.
3. Участвует в процессах дыхания и деления.
4. Участвует в синтезе компонентов клеточной клетки (пептидогликана).
5. Участвует в выделении из клетки токсинов и ферментов.
Цитоплазматическая мембрана выявляется только при электронной микроскопии.
Эпидемиологический надзор за ВБИ — это система мониторинга за динамикой эпидемического процесса внутрибольничных инфекций (заболеваемость, носительство, летальность), факторами и условиями, влияющими на их распространение, анализ и обобщение полученной информации для разработки научно обоснованной системы мер борьбы и профилактики. Эпидемиологический надзор обеспечивает сбор и анализ информации с целью принятия управленческих решений.
Цели эпидемиологического надзора:
- дать объективное заключение об эпидемиологической ситуации по ВБИ в лечебно-профилактическом учреждении и его подразделениях и на этой основе разработать научно обоснованные рекомендации по контролю за ВБИ;
- вовремя уловить тенденции эпидемического процесса, изменение этиологии ВБИ, подключение факторов риска для оперативного внесения корректив в сложившуюся систему мер борьбы и профилактики;
- способствовать оптимизации профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Отдельные элементы эпидемиологического надзора за ВБИ были введены в середине 70-х годов. На первом этапе основное внимание сосредоточивалось на гнойно-септических заболеваниях стафилококковой этиологии, в дальнейшем спектр выявляемых ВБИ существенно расширился.
Регламентация работы по проблеме внутрибольничных инфекций на государственном уровне начала осуществляться в середине 80-х годов, когда была разработана и утверждена Программа по борьбе с ВБИ, организована проблемная комиссия по внутрибольничным инфекциям, которая преобразовалась в Межведомственный научный Совет по ВБИ.
В настоящее время работа по профилактике внутрибольничных инфекций в Республике Беларусь поднята на уровень государственной задачи и регламентируется «Законом о санитарно-эпидемиологическом благополучии населения». Осуществляется она, с одной стороны, санитарно-эпидемиологической службой, возглавляемой Министерством здравоохранения, на местах — Центрами гигиены и эпидемиологии, в составе которых имеются специальные отделы по контролю за лечебно-профилактическими учреждениями.
В последнее время организацией эпидемиологического надзора, мер борьбы и профилактики ВБИ, во многих лечебных учреждениях занимаются больничные эпидемиологи. Эпидемиологический надзор осуществляется в целом по больнице и предусматривает сбор данных по всем отделениям и всем видам ВБИ у пациентов.
В каждом лечебно-профилактическом учреждении должна быть создана база данных, позволяющая оценить эпидемиологическую обстановку по внутрибольничным инфекциям и своевременно выявить превышение обычных, условно-нормативных «фоновых» значений, выявить изменение отдельных параметров эпидемиологического надзора, требующих принятия управленческих решений.
При определении случаев ВБИ целесообразно пользоваться определением ВОЗ (1980 г.): «Внутрибольничная инфекция — любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, поражающее больного в результате его госпитализации или посещения лечебного учреждения с целью лечения, а также больничный персонал в силу осуществляемой им деятельности, независимо от того, проявляются или не проявляются симптомы этого заболевания во время нахождения данных лиц в больнице».
Это определение нацеливает на учет всех трех «пластов» ВБИ:
- ВБИ, связанных с оказанием медицинской помощи в стационаре;
- ВБИ, полученных при оказании медицинской помощи в амбулаторно- поликлинических условиях, медико-санитарной части и на дому;
- профессиональные внутрибольничные заражения медицинских работников.
Заметим, что к ВБИ не относятся случаи:
- внутриутробного инфицирования;
- заражения новорожденного при прохождении через родовые пути матери (ВИЧ-инфекция, ГВ, ГС, ГО и др.);
- поступления пациента в стационар в конце инкубационного периода;
- обострения затяжного течения инфекции, имевшейся у пациента до госпитализации.
В то же время внутрибольничная инфекция может быть выявлена не только в стационаре, но и после выписки из него.
Только эпидемиологическое расследование, проведенное с привлечением клиницистов, позволит в каждом конкретном случае решить вопрос о том, является заболевание внутрибольничным или нет.
Эпидемиологический надзор за ВБИ включает следующие основные параметры.
1. Учет и регистрацию ВБИ.
2. Эпидемиологический анализ заболеваемости пациентов:
- по локализации патологического процесса;
- по этиологии.
3. Анализ летальных исходов:
- по локализации патологического процесса;
- по этиологии.
4. Анализ заболеваемости медицинского персонала:
- по локализации патологического процесса;
- по этиологии.
5. Анализ носительства медицинским персоналом эпидемиологически значимых микроорганизмов:
- временного;
- длительного (хронического).
6. Определение видового состава госпитальных штаммов.
7. Определение биологических свойств микроорганизмов, выделенных от больных, погибших, медицинского персонала, объектов окружающей среды.
8. Определение спектра устойчивости микроорганизмов к антибиотикам, антисептикам и дезинфектантам.
9. Бактериологический контроль эффективности стерилизации медицинского инструментария, растворов лекарственных препаратов и др.; санитарно-бактериологические исследования объектов окружающей среды
10. Слежение за соблюдением санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в лечебно-профилактическом учреждении.
11. Выявление группы риска.
12, Определение факторов риска.
13. Определение предвестников осложнения эпидемиологической обстановки.
14.Оценку эпидемиологической ситуации.
15. Оценку эффективности проведенных мероприятий.
16. Прогнозирование.
17. Выявление случаев внутрибольничной инфекции.
