3. Тарифы на медицинские услуги в системе омс

Если за расчетную единицу цены медицинской услуги принимается одна условная единица трудоемкости (УЕТ), которая приравнивается к простой медицинской услуге, оказываемой врачом любой специальности за 10 мин рабочего времени, то на основе «Методики расчета затрат на медицинские услуги», утвержденной Минздравом России, расчет должен выглядеть следующим образом:

где Спму — стоимость простой медицинской услуги; Пр — прямые расходы; Нр — накладные расходы; £вр = 10 мин = 1 УЕТ (врач); £ср= 10 мин = 1 УЕТ (медсестра); Фр вр — фонд рабочего времени врача в год; Фрср — фонд рабочего времени медсестры в год (работающей в терапевтическом кабинете у данного врача); Кэф вр — коэффициент эффективности использования рабочего времени врачом; К9фС — коэффициент эффективности использования рабочего времени медсестрой.

Расчетный пример

Приведем условный пример подобного расчета тарифа простой медицинской услуги, оказываемой в терапевтическом отделении поликлиники.

Имеются следующие данные:

  • • фонд рабочего времени врача —108420 мин/год;
  • • — 0,923;
  • • К9фС — 0,923 (/Сзф. зависит от врача):
  • • фонд рабочего времени среднего медперсонала (одна медсестра на приеме) — 108420 мин/год:
  • • рентабельность — 15%;
  • • индекс цен — 108, т.е. общий уровень цен за год поднялся на 8%;
  • • коэффициент сложности — 2;
  • • коэффициент субспециальности — 2:
  • • коэффициент условий выполнения услуги — 1,5;
  • • страховые взносы — 30%;
  • • ФОТ((С11 — 300000 руб/год;
  • • расходы на лекарственные средства — 80000 руб/год;
  • • износ мягкого инвентаря — 16000 руб/год;
  • • амортизация медицинского оборудования — 48000 руб/год;
  • • Ку (общеучрежденческий персонал) — 0,46. Для расчета требуется определить фонд оплаты труда общеучрежденческого персонала за год, чтобы включить эти расходы в косвенные;
  • • прочие косвенные расходы — 308000 руб/год;
  • • 1 УЕТ — 10 мин работы врача (или одна простая медицинская услуга). Подставим значения в формулу расчета:

В платной медицинской деятельности цена может формироваться на основе принципа «издержки + прибыль». В этом случае цена есть сумма затрат и прибыли. По условию прибыль составляет 15% от затрат. Таким образом, цена медицинской услуги составит

Интегральный коэффициент рассчитывается по формуле

где И К — интегральный коэффициент; Кс ч — коэффициент сложности; Ксубспец — коэффициент субспециальности; Куву — коэффициент условий выполнения услуги. Тогда

Таким образом, с учетом прибыли и интегрального коэффициента данная услуга терапевтического отделения, предоставленная на платной основе, могла бы стоить 703,8 руб., тогда как простая медицинская услуга (или 10 мин работы врача совместно с медсестрой на приеме) составляет 51 руб.

На первое января следующего года цена может быть скорректирована на уровень общего роста цен, т.е. инфляции, и тогда (по условию) возрастет на 8%:

Данная методика универсальна и подходит для расчета цен медицинских услуг любой врачебной специальности. Для стационара рядом нормативных документов определена структура затрат, соответствующих гой или иной КСГ, что значительно облегчает расчеты стоимости комплексной медицинской услуги, оказанной по тому или иному профилю. В табл. 9.3 приведен пример структуры затрат по профилю «Акушерство и гинекология».

«О способах оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках программы государственных

гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи».

Таблица 93

Структура основных затрат при оказании медицинской помощи в круглосуточном стационаре на примере профиля «Акушерство и гинекология»

КСГ

Наимено

вание

Профиль

Направления расходов, % к общей сумме

Заработная плата

Медицинские и расходные материалы

Питание

Остальные расходы

Кесарево

сечение

Акушерство и гинекология

Тариф на один случай госпитализации по данному профилю может быть определен, если известна хотя бы одна из величин в стоимостном эквиваленте (заработная плата, расходы на питание и т.д.) Например, если расходы на питание при оказании данной медицинской помощи составляют 5000 руб., что равно 5% всех расходов, то через пропорцию можно рассчитать себестоимость (приравненную к 100% расходов) медицинской услуги «Кесарево сечение».

Таким образом, исходя из пропорции ниже:

Общая себестоимость медицинской помощи

100%

X тыс. руб.

Расходы на питание

5%

5000 руб.

X (общая себестоимость медицинской помощи) = 100000 руб.

В этом случае на заработную плату полагается распределить 59000 руб.; на медикаменты и расходные материалы — 21 000 руб.; на остальные расходы — 15000 руб. из расчета на одну госпитализацию в рамках данной КСГ.

Можно также учесть в расчете ожидаемую прибыль (например, 20% от себестоимости). Таким образом, стоимость госпитализации составит 120000 руб.

Одна из существующих методик в рамках процесса стандартизации в здравоохранении делает возможным расчет на основе стандарта медицинской помощи. Наличие утвержденных стандартов медицинской помощи решает пять основных управленческих задач: обоснованное определение объемов финансирования, обеспечение защиты прав врача, защиты прав пациента, контроль качества медицинской помощи и, наконец, научное определение цены медицинской помощи и отдельной медицинской услуги, входящей в стандарт.

Расчетный пример

Приведем пример расчета цены платной медицинской услуги офтальмологического профиля, если планируемая рентабельность равна 20%!. Лечение данного заболевания возможно, как в амбулаторно-поликлиническом учреждении здравоохранения, так в круглосуточном стационаре при одинаковом уровне качества и достигаемом результате.

Нужно учесть стоимость простых медицинских услуг, входящих в Стандарт, в совокупной стоимости сложной и общие затраты. Методика расчета включает суммирование затрат, обоснованных стандартом данного вида медицинской помощи, и включение в расчет прибыли.

Таблица 9.4

Структура затрат (себестоимости) при проведении ультразвуковой факоэмульсификации с имплантацией эластичной (ИОЛ)

Наименование статей расходов

Затраты на амбулаторную и клиническую помощь, одно посещение, руб.

Затраты на стационарную помощь, один кой ко-день, руб.

Оплата труда

175,4

Начисления на оплату труда во внебюджетные фонды

52,62

234,54

Медикаменты и перевязочные средства

Продукты питания

169,8

Мягкий инвентарь и обмундирование

Коммунальные и прочие хозяйственные расходы

Амортизация оборудования

Текущий ремонт

Итого себестоимость

37441,02

Ожидаемая прибыль, %

Всего цена

44929,22

Лечение в амбулаторно-поликлиническом звене, например, в дневном стационаре, в расчете на один случай дешевле, и экономия составляет 1471,35 руб. Если поток больных в год составит 1200 чел., то экономия за год составит 1 765020 руб.

Использование Стандарта медицинской помощи в ценообразовании помогает определить стоимость фармакотерапии и выделить эту часть Стандарта в отдельный блок затрат, являющийся наиболее дорогостоящим в лечении. В процессе управления лечебным учреждением это помогает

населению Российской Федерации при острых заболеваниях и состояниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты»)»; Стандарт медицинской помощи больным с катарактой при оказании специализированной помощи (утв. приказом Мниздравсоцразвития РФ от 21.05.2007 № 349): Стандарт медицинской помощи больным с катарактой при оказании высокотехнологичной помощи (утв. приказом Мниздравсоцразвития РФ от 06.09.2005 № 550). правильно выстроить политику закупок лекарственных препаратов, повысить эффективность планирования лекарственного обеспечения организации здравоохранения и найти резервы экономии.

Например, «Стандарт специализированной медицинской помощи детям при юношеском артрите с системным началом»1 имеет пять разделов.

  • 1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния.
  • 2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением.
  • 3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз.
  • 4. Кровь и ее компоненты.
  • 5. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания.

Третий раздел является перечнем лекарственных препаратов для медицинского применения в процессе оказания данной медицинской помощи (табл. 9.5).

Таблица 9.5

Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз в «Стандарте специализированной медицинской помощи детям при юношеском артрите с системным началом» (фрагмент)

Код

Лнатомо-терапевти-

ческо-химическая

классификация

Наиме

нование

лекар

ственного

препарата*

Усред

ненный

показатель

частоты

предостав

ления

Еди

ницы

изме

рения

Сред

няя

суточ

ная

доза

Сред

няя

кур

совая

доза

Л02ВС

Ингибиторы протоно- вого насоса

Омепразол

0,5

мг

Эзомепра-

зол

0,5

мг

А02ВХ

Другие препараты для лечения язвенной болезни желудка и двенад11ати перстной кишки и гастроэзофа- гальной рефлюксной болезни

Висмута трикалия дицитрат

0,05

мг

АПСС

Витамин £ и его аналоги

Колекаль-

циферол

МЕ

В0АВ

Группа гепарина

Гепарин

натрия

0,01

МЕ

Окончание табл. 9.5

Код

Анатомо-терапевти-

ческо-химическая

классификация

Наиме

нование

лекар

ственного

препарата*

Усред

ненный

показатель

частоты

предостав

ления

Еди

ницы

изме

рения

Сред

няя

суточ

ная

доза

Сред

няя

кур

совая

доза

В02Л/

Аминокислоты

Транек-

самовая

кислота

0,01

мг

ВОЗВВ

Фолиевая кислота и ее производные

Фолиевая

кислота

мг

СОТ Л В

Селективные бета- ад реноблокаторы

Атенолол

0,3

мг

* Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата.

Расчет стоимости лекарственных препаратов на основе Стандарта медицинской помощи в связи с конкретной нозологией может быть осуществлен на основе следующей формулы:

где СТлп — стоимость лекарственного препарата по стандарту медицинской помощи; СКД — средняя курсовая доза; Чпп — частота предоставления данного препарата пациентам; Цлп — цена лекарственного препарата; СДВлн — содержание действующего вещества лекарственного препарата, мл, мг, ед. и т.д.

Стоимость лекарственного препарата рассчитывается в текущих ценах, объемы применения лекарств строго нормированы и закупаются в соответствии с потребностью, определенной Стандартом. Это объясняет тот факт, что непосредственно для потребителя ценовой сигнал на рынке услуг здравоохранения выражен слабо или отсутствует полностью. Главный влияющий фактор на принятие решений о закупках лекарственных препаратов — это технология самого лечебного процесса, осуществляемого в соответствии с современными представлениями медицинской науки, который нельзя изменить без ущерба для качества лечения и эффективности конечного результата.

Таким образом, используя данные из табл. 9.5 и зная цены на перечисленные в Стандарте лекарственные препараты, какими бы высокими они ни были, можно определить стоимость лекарственной терапии в соответствии со «Стандартом специализированной медицинской помощи детям при юношеском артрите с системным началом». Иначе говоря, в стоимости медицинской услуги цена лекарственного препарата присутствует как уже сложившаяся на фармацевтическом рынке величина, на которую ни пациент, ни врач не могут повлиять.

Фармацевтический рынок как один из сегментов рынка услуг здравоохранения хорошо развит во всем мире, и Россия не является исключением.

  • Например, Приложение 2 к письму Минздрава России от 15.12.2014 № 11-9/10/2-9454

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛУГ И НОРМЫ ВРЕМЕНИ

Экономист начинает расчеты с проработки перечня медицинских услуг (прайс-листа). Согласно письму Минздрава России от 04.07.2018 № 17-2/10/2-4323 при формировании списка медицинских услуг медицинская организация должна основываться на Положении о лицензировании и Номенклатуре медицинских услуг.

Объекты расчета стоимости — медицинская помощь, которая может быть представлена:

• перечнем простых медицинских услуг (отдельные исследования, манипуляции, процедуры, оперативные вмешательства);

• перечнем сложных медицинских услуг (койко-дни в профильных отделениях стационаров);

• перечнем комплексных медицинских услуг по законченным случаям поликлинического и стационарного лечения (медико-экономические стандарты).

Остановимся подробнее на калькуляции стоматологических услуг, а именно ортопедическом приеме. Расчет выполним поэтапно.

Сначала собираем информацию о перечне услуг медучреждения, изучаем систему обслуживания пациентов, рабочие и технологические процессы в учреждении по конкретной медицинской услуге. Затем разбиваем медицинские услуги на отдельные процедуры (манипуляции) и собираем информацию о конкретной процедуре (манипуляции), показатели общеклинических расходов медицинского учреждения, расходы подразделений и другую вспомогательную информацию.

Сформированный перечень медицинских услуг, стоимость которых необходимо рассчитать в данной статье, представлен на рис. 1.

Перечень услуг, их стоимость, нормы УЕТ и другие показатели, приведенные в данной статье, являются условными и предназначены для демонстрации методики калькулирования себестоимости в Excel-модели.

Чтобы упростить расчеты, исключить ошибки и рутину по многократному внесению одних и тех же данных, а также больше управленческого внимания сконцентрировать на нормативной части, автоматизируем расчеты в Excel с помощью функции ВПР.

С помощью функции ВПР можно выполнить поиск в первом столбце диапазона ячеек (две или более ячеек листа, ячейки диапазона могут быть как смежными, так и несмежными), а затем вернуть значение из любой ячейки в той же строке диапазона. Чтобы использовать ВПР, коды услуг должны иметь простую последовательную нумерацию (см. рис. 1).

Тарифы на каждую платную медицинскую услугу из перечня должны быть обоснованы экономическими расчетами:

• плановой калькуляцией платной медицинской услуги с расшифровками статей затрат (cтатьи затрат зависят от специфики оказываемых услуг);

• норм расхода основных и вспомогательных материалов, утвержденных в установленном порядке;

• норм времени;

• технических характеристик работ на каждую позицию прейскуранта;

• справками об уровне косвенных расходов.

Согласно Инструкции по расчету стоимости медицинских услуг (временная) калькулируют стоимость услуг на основе фактических расходов учреждения.

В первую очередь проработаем прямые расходы.

К прямым расходам относятся затраты, непосредственно связанные с медицинской услугой и потребляемые в процессе ее оказания:

• оплата труда основного персонала;

• начисления на оплату труда основного персонала;

• материальные затраты, потребляемые в процессе оказания медицинской услуги полностью (медикаменты, перевязочные средства, продукты питания, одноразовые медицинские принадлежности и др.);

• износ мягкого инвентаря по основным подразделениям;

• износ медицинского и прочего оборудования, используемого непосредственно в лечебно-диагностическом процессе.

Калькулируем затраты на оплату труда основного персонала

К основному персоналу лечебного учреждения относится врачебный и средний медицинский персонал, непосредственно оказывающий медицинские услуги, к вспомогательному — персонал общеучрежденческих служб, которые обеспечивают работу лечебно-диагностических подразделений (администрация, отдел кадров, бухгалтерия, кабинет медицинской статистики, регистратура, аптека, стерилизационная, хозяйственные службы).

Чтобы рассчитать фонд оплаты труда основного медперсонала, нам необходимы нормативы затрат рабочего времени на выполнение каждой медицинской услуги. Заработную плату врачам стоматологам-ортопедам и техникам зубным традиционно начисляют за выполненные УЕТ (условные единицы труда).

Интенсификации работы учреждений по принципу УЕТ предусматривает следующие возможности:

• снижение числа посещений больного на оказание ему стоматологической помощи;

• оказание больному большего объема помощи в одно посещение;

• экономию рабочего времени врача за счет сокращения времени, затрачиваемого на непроизводительные элементы трудового процесса — вызов больного, подготовка рабочего места, подготовка операционного поля, работа с документацией и пр.;

• сокращение числа выполнения таких вспомогательных элементов трудового процесса, как подбор инструментария, необходимого для выполнения работ, его стерилизация (сокращение числа направлений инструментария на стерилизацию с 2–5 раз (соответственно числу посещений) до 1).

Нормы времени, которые включаем в калькуляцию медуслуг, представлены в табл. 1. Чтобы исключить ошибки, наименование услуг выводим в табл. 1 из перечня (см. рис. 1) с помощью формулые:

=ВПР(A2;Перечень!$A$1:$C$12;2).

Законодательно утвержденных нормативов работы врачей-стоматологов нет. В соответствии со ст. 159 Трудового кодекса РФ (далее — ТК РФ) систему нормирования труда определяет работодатель с учетом мнения представительного органа работников или она устанавливается коллективным договором. Учреждения могут самостоятельно разрабатывать соответствующие нормы труда с учетом рекомендаций организации, осуществляющей функции и полномочия учредителя, либо с привлечением соответствующих специалистов.

При расчете затрат в конкретном медучреждении важно указать в примечаниях к расчетам, какими именно нормативами руководствовались.

Согласно табл. 1 норма времени врача на выполнение услуги 105 «Изготовление полного съемного пластинчатого протеза с зубами из пластмассы» — 0,67 ч, а техника зубного — 5 ч. Кроме того, согласно штатному нормативу по учреждению (пример условный) на одного врача полагается одна сестра медицинская, норма времени по среднему персоналу — 0,67 ч.

Одна ставка младшего медицинского персонала положена на трех врачей и/или 20 техников (пример условный), поэтому норма времени на младший персонал зависит от нормативов врача и техника. В таблице 1 заложена формула:

=ОКРУГЛ((D2/3)+(F2/20);2).

Норму времени литейщика рассчитаем на основе Единых ведомственных норм времени и расценок на зуботехнические работы, а также актов хронометража по учреждению. Обратите внимание, в отдельных услугах техник зубной и литейщик не участвуют, трудозатраты в этом случае не определяем.

Чтобы упростить расчеты, примем, что 1 УЕТ = 1 ч, а также что на ортопедическом приеме за 1 УЕТ принимается объем работы врача, необходимый для изготовления одной металлической коронки (штампованной).

Положение о лицензировании медицинской деятельности, утвержденное Постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 № 291 (в ред. от 08.12.2016).

Утверждена 10.11.1999 Минздравом России № 01-23/4-10 и Российской академией медицинских наук № 01-02/41.

Переход на систему учета труда врачей в условных единицах трудоемкости (УЕТ) определил Приказ Минздрава СССР от 25.01.1988 № 50 (далее — Приказ № 50).

Пункт 16 Методических рекомендаций, утвержденных Приказом Минтруда России от 30.09.2013 № 504 (далее — Приказ № 504).

Утверждены Приказом Минздрава СССР от 28.10.1987 № 1156.

Цена (тариф) — важнейший элемент рыночных отношений. Однако цены широко используются и в нерыночных сферах Но экономическое их содержание в этом случае иное. Они выступают, по сути, своего рода нормативами, а не гибкими автоматическими регуляторами экономики.

В настоящее время в здравоохранении параллельно существуют два сектора — рыночный (коммерческое здравоохранение, предпринимательская деятельность бюджетных медицинских учреждений) и нерыночный или частично рыночный (муниципальные и государственные ЛПУ, финансируемые из бюджета или работающие в системе обязательного медицинского страхования) Соответственно, действуют два принципа ценообразования:

1. Рыночный, основанный на спросе и предложении;

2. Расчетный, основанный на себестоимости оказания услуг (уровне затрат).

Вообще, ценообразование является одной из сложнейших проблем при оказании платных услуг государственными, муниципальными учреждениями. Это находит отражение в большом расхождении во взглядах на ценообразование — отсутствуют единые подходы к ценообразованию даже на одни и те же виды услуг, — имеющиеся методики зачастую основываются на взаимоисключающих принципах.

Ценообразование при оказании платных услуг предполагает возможность перехода от затратного метода формирования тарифов (по фактическим расходам) и переход на формирование тарифов по нормативам, стандартам и т. д.

Другими словами, при формировании цен на платные услуги появляется возможность закладывать в тарифы не те затраты, которые отражали бы скудное бюджетное финансирование ЛПУ, а научно обоснованный размер финансирования здравоохранения по конкретным статьям. В частности это касается увеличения затрат по приобретение оборудования — статьи, жизненно необходимой для современного здравоохранения, но страдавшей в условиях бюджетного дефицита в первую очередь.

Учет этой статьи осуществляется через экономическую категорию амортизации, которая не используется при финансировании из бюджета или ОМС — это является другой важнейшей особенностью ценообразования при оказании платных услуг.

Вообще говоря — какой-либо единой и универсальной методики ценообразования, идеальной системы расчета цен попросту не существует.

Нельзя говорить о методике ценообразования абстрактно, безотносительно к конкретным условиям. Цены (тарифы) представляют собой важнейший элемент финансирования и поэтому должны вписываться в общую финансовую систему. Так, включение или невключение в тарифы тех или иных видов затрат определяется не отвлеченным понятием целесообразности, а тем, каковы источники финансирования медицинских учреждений по этим видам затрат: должны ли они заработать эти средства через цены за пролеченных больных или они выделяются целевым назначением и т. д. При оказании платных услуг это особенно актуально.

Во-первых, нередко речь идет о тарифах, фактически выполняющих роль доплат, когда платные услуги призваны компенсировать недостаток или отсутствие финансирования по тем или иным статьям.

Во-вторых, необходимо иметь в виду ситуации, когда государственные или муниципальные медицинские учреждения имеют возможность при оказании платных услуг использовать часть бюджетных ресурсов. Тогда они либо незаслуженно присваивают их в виде прибыли, реальным источником которой служат невозмещенные в бюджет средства, либо имеют возможность устанавливать тарифы на более низком уровне по сравнению со средним рыночным уровнем, выигрывая тем самым у конкурентов. В этом случае за счет снижения цен выигрывают и сами пациенты (причем, если платные услуги установлены правомерно, то этот выигрыш пациентов оказывается неправомерным — они оплачивают не полную сумму) В проигрыше же оказываются бюджет и учреждения, пытающиеся работать по правилам и возмещать через цены все затраты на оказание платных медицинских услуг.

Необходимо отметить, что рыночный характер установления цен на платные услуги учреждений здравоохранения не отрицает необходимости рассмотрения принципов ценообразования, особенностей учета конкретных статей, способов включения различных составляющих в тарифы применительно к конкретным условиям и поставленным задачам.

Поэтому до окончательного выбора методики ценообразования необходимо четко себе уяснить: на решение каких задач должны быть направлены тарифы, что они должны стимулировать, как будут использоваться доходы, полученные через тарифы, каков конкретный результат принятия именно этой, а не той методики ценообразования, и т. д. Эти моменты требуют детальной проработки.

Кроме того, следует учитывать, что многое зависит не только от методики ценообразования, но и от способов оплаты услуг, наличия разработанных стандартов качества, системы контроля и т. д.

Рассмотрим это подробнее. В качестве финансового инструмента тарифы на медицинские услуги могут либо только возмещать затраты (все или часть из них), либо обеспечивать расширенное воспроизводство, развитие. Расширенное воспроизводство (развитие деятельности) осуществляется либо путем закладывания в тарифы прибыли, что зависит от планового уровня рентабельности, либо дополнительным финансирование каких-либо статей, в том числе и централизованно.

Однако финансовое положение ЛПУ определяется не только тем, что заложено в тариф, но и тем, как это осуществлено. А это, в свою очередь, зависит от того, по каким тарифам вести расчеты: ориентированным на фактические затраты конкретных ЛПУ или на нормативные затраты? Особенно это касается ситуаций, когда тарифы (цены) на платные услуги устанавливаются централизованно.

На первый взгляд кажется, что тарифы должны отражать затраты конкретного ЛПУ, ведь медицинские учреждения приобретают лекарства, продукты питания для больных, медицинское оборудование, хозяйственные товары по различным ценам и затраты ЛПУ во многом будут определяться этими различиями. Кроме того, в настоящее время сильно различается оснащенность ЛПУ дорогостоящей диагностической аппаратурой.

Но, с другой стороны, ориентация на фактические затраты — это путь затратной экономики. При этом цены у многих медицинских учреждений могут оказаться выше рыночного уровня.

тариф медицинский услуга цена

Оставить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *